様式第４６号（第５条関係）
介 護 保 険 （ 居 宅 介 護 ・ 介 護 予 防 ） 住 宅 改 修 費 支 給 申 請 書
被 保 険 者 番 号 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
被保険者氏名
要介護度
支 １ ・ 支 ２
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５
生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 性 別 男 ・ 女
被保険者住所
〒 −
電 話 番 号 （ ） −
氏 名 続 柄
改 修 を 行 う 住 宅 の 所 有 者
住 所 電 話
業 者 名 改 修 の 内 容 ・
箇所及び規模
（ 添 付 資 料 に よ り 確 認 で き る 場 合 は 、 種 類のみ記入）
着工予定 平 成 年 月 日
改 修 費 用 円
（ 宛 先 ） 春 日 市 長
上 記 の と お り 介 護 保 険 （ 居 宅 介 護 ・ 介 護 予 防 ） 住 宅 改 修 を 行 い ま す の で 、 住 宅
改 修 費 の 支 給 を 申 請 し ま す 。
春日市高齢課長を代理人と定め、住宅改修費の請求に関する権限を委任します。
平 成 年 月 日
住 所 電 話 番 号 （ ） −
申 請 者
氏 名 印
（ 被 保 険 者 と の 関 係 ： ）
添 付 書 類
□ 改 修 が 必 要 な 理 由 を 記 載 し た 書 面 □ 工 事 内 訳 書 （ 見 積 書 で も 可 ） □ 図 面 □ 改 修 前 の 状 況 が 確 認 で き る 写 真
□ 住 宅 所 有 者 の 承 諾 書 （被保険者以外が所有する住宅の場合） 当該申請に基づく住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
種 目 口 座 番 号
銀行 農協 信用金庫 信用組合
本店 支店 出張所
１ 普通 ２ 当座 口 座 振 込
依 頼 欄
ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人
